様式第3号(第5条関係)
北広島町新型コロナウイルス
米価下落次期作支援事業給付金交付請求書

年　　　月　　　日

　北広島町長　　様

(申請者)　　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(事業所住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(個人の場合は氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　TEL　　　　　―　　　　―　　　　　
(日中連絡のつく電話番号)　　　　　　　　　　　　　　　

　北広島町新型コロナウイルス米価下落次期作支援事業給付金について、次のとおり請求します。合わせて下記の口座への振込みを依頼します。

1　請求額　　　　　金　　　　　　　　　　円

2　振込先
金融機関名	銀行　　
農協　　
信用組合	本店　　　
支店　　　
支所　　　	
口座種別	　　　普通・当座	
口座番号	　	
口座名義	　(フリガナ)	
	　	　	　	
　　　　　　　※注　申請者氏名と口座名義が異なる場合は、委任状を提出してください。
3　添付書類
　振込口座が分かる通帳の写し
　※フリガナなどの確認のため、通帳の表紙をめくったページの写し(銀行コード・店番・
　口座番号などが刻印されているページ)を添付してください。