別記様式第２号

北広島町農業用施設等復旧支援事業補助金交付申請に
関する町税及び公共料金の適正納付について
　

　北広島町長　様
　

　私は、北広島町農業用施設等復旧支援事業補助金の交付申請に関し、町税及び公共料金等の納付に滞納はありません。なお、必要に応じ納付状況の調査を受けることに同意し、下記の滞納がある場合は、この事業の補助金交付要綱第４条第２項にもとづき交付対象者とならないことを承諾します。

　(1)　町税
　(2)　水道料金及び下水道使用料
　(3)　
　
　　　　　令和　　 年　　 月　　 日
　
　

　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞