別記様式第３号
　

北広島町農業用施設等復旧支援事業補助金交付申請に係る
園芸施設共済金など災害補償金の情報提供同意書
　

　北広島町長　様
　

　私は、北広島町農業用施設等復旧支援事業の補助金交付申請に係る添付資料として、広島県農業共済組合の園芸施設共済金や民間会社などの災害補償金を受給した、または、しようとする内容について、北広島町へ提供することに同意し別紙で提出します。また、必要に応じ共済金等の支払情報について調査を受けることに同意します。

　
令和　　　年　　　月　　　日
　

　　　　　　　　　　　　同意者　　住所　　北広島町　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞