別記様式第４号

施 設 等 利 用 状 況 報 告 書

設置年度	令和　　　　年度	
設置場所	北広島町	
事業実施者
住所氏名		
施設等名
及び規模		

	計　　　画	実績（令和　　年度）	実績（令和　　年度）	
営農計画	（事業実施後栽培する作物）

			
出荷計画	（出荷販売先及び販売額等）