様式第１号（第７条関係）

北広島町初回産科受診料支援事業助成金交付申請書

年　　月　　日　

　北広島町長　様
申請者氏名　　　　　　　　　　 　

　次のとおり関係書類を添えて、初回産科受診料支援事業助成金を申請します。
　なお助成金の交付申請をするにあたり下記項目に同意します。
・所得判定のため、世帯の課税状況を確認すること同意します。
・妊婦健診の受診医療機関等の関係機関と町が、必要に応じて支援に必要な情報共有することに同意します。
助成の対象者	(ふりがな)
氏　名	生年月日	
	(　　　　　　　　　　　　)	  年　 月 　日( 　　歳)	
住　所	〒731－
北広島町
電話　　　(　　)　　　　　	
助成申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
妊婦健康診査受診日	
年　　　月　　　日	（妊娠　　　週）	
				
申請受理年月日		(承認・不承認)
決定年月日	　	

注　※太枠の中を記入してください。　
　　※添付書類　
・医療機関が発行する領収書及び明細書（氏名、診療年月日、医療機関名等が記載されたもの）
・北広島町以外に住民登録があった方は、課税状況が確認できる証明書等
・母子健康手帳の写し(妊娠中の経過等)