様式第1号(第3条関係)
№　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

保護者　氏名　様

北広島町教育委員会　印

入学期日及び学校指定通知書

児童（生徒）　氏名
年　　月　　日生

１　入学期日　　　　　　年　　月　　日
２　入学すべき学校　　　　　　立　　　　学校
３　指定学校の変更の申立について
　保護者は、教育委員会が指定した就学すべき学校（以下「就学校」という。）の指定の変更についての申立を行うことができます。
　なお、申立に係る要件及び手続は、次のとおり（別紙〔裏面〕のとおり）です。
(１)　要件
　教育委員会が就学校の変更を相当と認める事由は、次のとおりです。
ア　地理的な理由
イ　身体的な理由
ウ　いじめへの対応
エ　部活動等学校独自の活動
オ　その他教育委員会が相当と認める事由
(２)　手続
　申立を行う場合は、指定学校変更申立書を次のとおり提出してください（郵送不可）。
ア　提出先　　　　　　　教育委員会　　　　課
イ　提出期間　　平成　年　月　日（　）から平成　年　月　日（　）まで
切取線	
年　　月　　日

北広島町教育委員会　様

保護者　氏名
児童（生徒）　氏名　
年　　月　　日生

　　　　　年　　月　　日付け入学期日及び学校の指定通知書を受領しました。	
　別紙（省略）