様式第3号(第5条関係)
年　　月　　日

北広島町教育委員会　様

　　　　　　　住所
　　　　　　　続柄
保護者　氏名

指定学校変更申立書

次のとおり指定学校の変更の申立てをします。

住所
児童（生徒）氏名
年　　月　　日生

１　指定学校　　　　　　　　北広島町立　　　　学校
２　変更希望学校　　　　　　北広島町立　　　　学校
３　変更申立理由

記載上の注意・理由は詳細に記入すること。
用紙が不足の場合及び医師の診断書その他理由を証する書類がある場合には別に添付すること。