様式第4号(第6条関係)
年　　月　　日

北広島町教育委員会　様

　　　　　　　住所
　　　　　　　続柄
保護者　氏名 

区域外就学届書

次の者を区域外　　　　学校に就学させますので承諾書を添えて届け出ます。

住所
児童（生徒）氏名
年　　月　　日生