様式第5号(第7条関係)
年　　月　　日

北広島町教育委員会　様

　　　　　　　住所
　　　　　　　続柄
保護者　氏名

就学猶予願

次の者は、　年　　月　　日から北広島町立　　　学校第　学年に就学すべき学齢児童（生徒）でありますが、（病気）のため就学困難ですから　年　月　日まで就学猶予くださるよう別紙（医師の証明書等）を添えて願い出ます。

住所
児童（生徒）氏名
年　　月　　日生	

添付書類・医師の証明書等その理由を証するに足る書類を添えること。