様式第8号(第8条関係)
（文書番号）　　　　　　
　　年　　月　　日

北広島町教育委員会　様

北広島町立　　　　学校長　氏名 

視覚障害者等になった者の通知書

次のとおり学校教育法施行令第12条第１項の規定により報告します。

１　視覚障害者等になった者　　　　　　　　　　　　　氏名
２　生年月日　　　　　　年　　月　　日生
３　住所
４　学年
５　理由
６　保護者
７　続柄
８　障害の種類