様式第9号(第9条関係)
（文書番号）　　　　　　
　　年　　月　　日

北広島町教育委員会　様

北広島町立　　　　学校長　氏名 

出席状況が良好でない児童（生徒）等報告書

次のとおり報告します。

１　児童（生徒）　(１)　氏名
(２)　生年月日
(３)　住所
２　保護者　　　　(１)　氏名
(２)　続柄
３　理由

４　出席欠席の状況

５　校長の意見