様式第14号(第20条第3項関係)
（文書番号）　　　　　　
　　年　　月　　日
北広島町教育委員会　様
北広島町立　　学校長　氏名 
修学旅行実施に関する届
次のとおり実施したいので届け出ます。
１　旅行の目的

２　旅行日程
発着時刻、汽車・船・バスの区別、旅行地、宿泊地等を明記し、最後に所要時間数の合計を記入すること。

３　旅行する児童（生徒）の学年別、男女別数及び参加率

４　旅行に参加しない児童（生徒）の理由別、学年別、男女別数及びその措置

５　引率者の職氏名

６　経費（内訳を記入すること。）

７　旅行の準備計画
(１)　旅行計画の準備事項

(２)　学習指導計画

(３)　職員・児童（生徒）の役割分担等

８　旅行の安全計画
(１)　参加児童（生徒）の身体検査状況

(２)　旅行地の衛生状況（関係保健所に照会したもの）

(３)　その他安全に関する準備事項

９　旅行終了後の措置	
（注）修学旅行以外の宿泊を要する学校行事等実施の届出は、この様式に準ずること。