様式第1(第24条による承認申請書)
（文書番号）　　　　　　
　　年　　月　　日　
　北広島町教育委員会　様
北広島町立　　　　　学校長　氏名　
教材使用承認申請書
　次の教材を使用したいので申請します。	
	教材を使用する教科等		教材の目的および理由			
	教材の名称		使用単位
教科・学年
学級等			
	編著者名					
	発行所名		使用部数			
	定価		使用期間	自 　 　年 　月 　日
至    　年 　月 　日