様式第2(第25条による届出書)
（文書番号）　　　　　　
　　年　　月　　日　
　北広島町教育委員会　様
北広島町立　　　　　学校長　氏名 　
教材使用届出書
　次の教材を使用したいので届け出ます。	
	教材を使用する領域名		教材の目的および理由			
	教材の名称					
	教材の内容		使用単位
（教科・学年学級等）			
	編著者名					
	発行所名		使用部数			
	定価		使用期間	自 　 　年 　月 　日
至 　 　年 　月 　日