様式第3(第27条第3項による報告)
（文書番号）　　　　　　
　　年　　月　　日　
　北広島町教育委員会　様
北広島町立　　　　　学校長　氏名 　
原級留置者の報告について
　標記について、次のとおり報告します。	
学年	性別	児童（生徒）氏名	生年月日	現住所	保護者	原級留め置きの理由	
					氏名	続柄	住所