様式第6(第41条第2項及び第5項第4号による報告書)
（文書番号）　　　　　　
　　年　　月　　日　

　北広島町教育委員会　様

北広島町立　　　　　学校長　氏名　

教職員（児童・生徒）の死亡報告

　標記の件について、次のとおり報告します。

１　死亡者の職氏名及び満年齢

２　死亡年月日

３　死亡の理由

４　遺族の住所・氏名及び死亡者との続柄

５　その他必要な事項