様式第7(第41条第4項による報告書)
（文書番号）　　　　　　
　　年　　月　　日　

　北広島町教育委員会　様

北広島町立　　　　　学校長　氏名 　

災害（風水害・震災・火災・盗難等）に関する報告

　表記の件について、次のとおり報告します。

１　発生年月日
　　発生場所
　　　　　　　　　　　　　　　　別紙災害報告書による。
　　被害原因
　　被害状況

２　発生後の状況及び応急の処置

３　授業等の状況

４　その他必要な事項