様式第9(第41条第5項第5号による報告書)
（文書番号）　　　　　　
　　年　　月　　日　
　北広島町教育委員会　様

北広島町立　　　　　学校長　氏名 　

児童・生徒事故報告	
	事故の種別	（交通、水難、傷害、窃盗等の別）		
	児童・生徒	（学年、性別、氏名、年齢）		
	事故の種類・程度	（加害・被害の別、死亡・負傷の別）
　負傷名・負傷の程度（　　　　　　　　　　）		
	発生年月日・時刻	　　　年　　　月　　　日　　　時		
	発生の場所	（図面を添える）		
	発生の場合	登校中・下校中・その他（　　　　　　　　　）		
	発生の原因			
	事故の概要			
	発生後の状況			
	児童・生徒の性格、家庭環境、交友関係、学習成績等			
	当該児童・生徒に対する措置			
	反省と今後の指導対策			
			
　（注）１　事故は、加害、被害とも報告すること。
　　　　２　報告内容は、できるだけわかりやすくすること。
　　　　３　事故発生の場合は、まず電話でこの報告事項に準じ報告すること。
　　　　４　報告用紙はＡ４判縦型とし、教育事務所へ２部提出すること。
　　　　５　交通事故及び水難事故の場合には、「児童・生徒の性格、家庭環境、交友関係、学習成績等」欄の記載は要しない。