様式第３号（第８条関係）

　年　月　日

　　　　　　　様

　北広島町長　　公印略　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（こども家庭課）

北広島町初回産科受診料支援事業不承認決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった北広島町初回産科受診料支援事業の助成の申請については、次の理由により不承認と決定しましたので通知します。

(理由)

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、北広島町長に対して審査請求をすることができます。また、この処分があったことを知った日(北広島町長に対して審査請求をした場合は、当該審査請求に対する北広島町長の裁決があったことを知った日)の翌日から起算して６か月以内に北広島町を被告として広島地方裁判所にこの処分の取消の訴えを提起することもできます（訴訟において北広島町を代表する者は、北広島町長となります。）。