様式第１号（第３条第１項関係）
家庭学習用モバイルルーター貸与申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
北広島町教育委員会　宛
　　　　　　　　　　　　　　　【申請者】　住所　　北広島町　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（対象者との続柄：　　　　）

　下記のとおり、家庭学習用モバイルルーターの利用をしたいので、遵守事項を確認のうえ、貸与の申請をします。
	
対象者	氏名		
	学校	北広島町立　　　　　　　　　学校　　（　　　　年　　　　組）	
	期間	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
遵守事項
□機器を教育委員会が認める家庭学習の目的以外に使用しません。
□貸与期間が満了したときは、速やかに機器（付属品を含む）を返却します。
□通信契約及び機器の通信にかかる費用を負担します。（各家庭でSIMカードを用意してください。）
□故意または重大な過失により機器を亡失し、破損し、または故障させたときは、その補てんに要する費用を負担します。
	
（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　上記の申請について、許可（却下）します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　北広島町教育委員会教育長