様式第２号（第１０条関係）

家庭学習用モバイルルーター貸与異動（変更）届出書

年　　　月　　　日

北広島町教育委員会　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　北広島町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（対象者との続柄：　　　　　　）

　家庭学習用モバイルルーターの貸与について、下記のとおり異動（変更）しましたので届け出ます。

記

対象者	氏名		
	学校	北広島町立　　　　　　　　　学校	
異動内容	□申請内容について下記のとおり変更が生じた。	
	変更内容		
	□モバイルルーターの利用を終了する。	
	理由	□自宅でインターネットを利用した家庭学習ができる環境を整備した。	
		□その他

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）