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新型コロナウイルスワクチン接種済証明書

印刷用ページを表示する更新日:2021年7月26日更新

接種済証明書について

新型コロナウイルスのワクチンを接種した方は、以下により接種済であることを示すことができます。

(1)医療従事者の場合は「新型コロナワクチン接種記録書」

(2)医療従事者以外の方は「接種用クーポン券」の台紙に附属している「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」

 ただし、医療従事者の方で、北広島町が発行する接種済証が必要な方に対しては、申請により証明書を発行します。

 また、医療従事者以外の方が「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」を紛失した場合においても、申請により、証明書を発行します。いずれの場合も、本町に住民票がある方のみが対象となります。

 この接種済証明書は、「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書(ワクチンパスポート)」ではありませんのでご注意ください。

申請について

必要書類

ア 医療従事者が申請を行う場合

・接種済証明願

・型コロナワクチン接種記録書の写し

・身分証明書(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等)の写し(接種記録書を紛失した場合に限る)

 

イ 医療従事者以外の方が申請を行う場合

・接種済証明願

・身分証明書(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等)の写し

接種済証明願

新型コロナウイルスワクチン接種済証明願の様式は、以下からダウンロードできます。

接種済証明願 [PDFファイル/28KB]

 

申請者によって、接種済証明願の記入部分が異なります。詳細は以下をご確認ください。

ア 医療従事者が申請を行う場合 記入留意点 [PDFファイル/42KB]

イ 医療従事者以外の方が申請を行う場合 記入留意点 [PDFファイル/43KB]

 

申請方法

1.郵送の場合

以下の宛先に、郵送してください。

〒71-1595

北広島町有田1234番地

北広島町役場保健課 健康増進係

※ 封筒に赤字で「新型コロナウイルスワクチン接種済証明願 在中」と記載してください。

 

2.持参の場合

北広島町役場本庁1階 保健課まで、ご持参ください。

注意事項

1.証明書の発行には接種記録を確認する必要があるため、場合(※)によっては、2~3か月かかる場合があります。

(※)医療従事者であって接種記録書がない場合及び医療従事者以外の方であって接種医療機関による接種記録システムへの入力が必要な場合。

2.証明書の発行に、手数料はかかりません。

3.書類に不備等あった場合に、申請者へ連絡をする場合があります。郵送や持参による申請の場合は、必ず連絡先(日中連絡のとれる電話番号)を記載してください。

 お問い合わせ

北広島町役場 保健課 電話:050-5812-1853

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