入団・休団・退団・階級異動届・消防団員等福祉共済 様式集
入団・休団・退団・階級異動届・消防団員等福祉共済 様式集
入団
入団の際に提出していただく書類です。
【記入例：銀行等】口座振込依頼書（様式）（別紙1） [PDFファイル／64KB]
【記入例：ゆうちょ】口座振込依頼書（様式）（別紙1） [PDFファイル／73KB]
休団
病気やケガ、町外への転勤などの理由で一定期間、活動に参加できない場合に提出していただく書類です。
退団
退団の際に提出していただく書類です。
○請求書 [PDFファイル／33KB]※日付、金額の欄は記入しないでください。
階級異動
階級異動の際に提出していただく書類です。
消防団員等福祉共済
消防団員等福祉共済は、地域の安全安心を担っている消防団員等が安心して消防防災活動を行うことができるようにするための共済として、全国の消防団員等を対象に、低廉な掛金で、加入者が死亡した場合や事故により負傷し、若しくは疾病により障害の状態に該当した場合等に補償を行い、さらに死亡又は障害が残った場合等が公務による場合は、弔慰金等の手厚い給付を行うなど充実した補償を行う共済です。
【給付種別】
遺族援護金、弔慰金・弔慰救済金、保育援護金、生活援護金・障害見舞金、重度障害見舞金・見舞金、入院見舞金
詳しくは危機管理課までご相談ください。
○（別記様式11）消防団員等福祉共済共済金支払請求書 [PDFファイル／93KB]
○（別記様式13）死亡診断書 [PDFファイル／135KB]
○（別記様式14）入院証明書兼障害診断書 [PDFファイル／205KB]
1 新型コロナウイルス感染症と診断された消防団員（令和2年8月20日～令和4年9月25日）
令和2年8月20日から令和4年9月25日までに新型コロナウイルス感染症と診断され、宿泊療養・自宅療養（みなし入院）をされた場合、入院見舞金の給付対象となる場合があります。
○（別記様式11）消防団員等福祉共済共済金支払請求書 [PDFファイル／93KB]
○（別記様式11）消防団員等福祉共済共済金支払請求書（記入例） [PDFファイル／94KB]
○新型コロナウイルス感染症専用状況報告書 [PDFファイル／76KB]
○新型コロナウイルス感染症専用状況報告書記入例 [PDFファイル／237KB]
【添付書類（次のいずれか）】
○就業制限通知書・解除通知書のコピー（就業制限通知書・解除通知書がない場合は、広島県西部保健所広島支所（082-513-5521）に再発行をご相談ください。）
○My HER-SYS療養証明書の画面コピー（A4用紙に貼り付けること）
2 新型コロナウイルス感染症と診断された消防団員（令和4年9月26日～令和5年5月7日）
令和4年9月26日以降は、65歳以上の方、入院を要する方、重症化リスクがあり新型コロナ治療薬の投与又は新型コロナ罹患により酸素投与が必要な方、妊娠されている方が給付対象となります。
上記1の書類のほかに、次のいずれかの添付書類が必要になります。
【添付書類（次のいずれか）】
○医療機関で実施されたPCR検査・抗原検査の陽性結果がわかる書類（氏名、検査日又は検査結果判明日、医療機関名があるもの）
○治療薬を投与したことがわかる「診療明細書」のコピー（氏名、医療機関があるもの）
○母子手帳のコピー（保護者の氏名、交付日が記載されている表紙）
3 新型コロナウイルス感染症と診断された消防団員（令和5年5月8日以降）
新型コロナウイルス感染症は、令和5年5月8日から「新型インフルエンザ等感染症」に該当しない「5類感染症」になりました。よって令和5年5月8日以降は、医師に入院を要すると診断された方、医師から入院を要するとの診断はされていないがやむを得ない事情により外出を控え、自宅等で療養せざるを得なかった方が給付対象となります。
上記1の書類のうち、（別記様式11）消防団員等福祉共済共済金支払請求書、口座振込依頼書のほか、次の書類が必要となります。
○新型コロナウイルス感染症専用状況報告書（令和5年5月8日以降に医療機関で陽性と診断された方用） [PDFファイル／81KB]
【添付書類】
○医師が新型コロナウイルス感染症と判断したことが確認できる診断書
○医師が入院を要すると診断したことが確認できる診断書（医師に入院を要すると診断された方のみ）
詳しくは危機管理課までご相談ください。
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