広島県外等の指定実施医療機関以外で受けた予防接種費用の払戻しについて（償還払い）

里帰り出産等のやむを得ない理由により、広島県外等で予防接種法に基づく定期の予防接種を受ける方を対象に、予防接種にかかった費用の全部又は一部の助成（償還払い）を行います。
助成を受けるには、必ず予防接種を受ける前の手続きが必要となりますので、ご注意ください。

対象者

接種当日に北広島町に住民登録があり、以下のいずれかに該当する方で、県外の医療機関で定期予防接種を受ける方

１　保護者の里帰り出産その他の事情により、一定期間、県外に滞在する方
２　長期にわたり医療機関等に入院又は入所している方
３　その他やむを得ない事情により、県外医療機関による定期予防接種が必要と認められる方

対象となる定期予防接種

五種混合、四種混合、二種混合（ＤＴ）、麻しん風しん混合（ＭＲ）、日本脳炎、ＢＣＧ、ヒブ、小児用肺炎球菌、水痘、Ｂ型肝炎、ロタウイルス、ヒトパピローマウイルス感染症（ＨＰＶ）

※法定の接種対象年齢に限ります。

対象となる経費

予防接種費用の自己負担額（接種ワクチンによって助成額に上限があります）

手続きの方法

１　予防接種実施依頼申請書を提出する

接種を希望する医療機関を決め、こども家庭課へ「予防接種実施依頼申請書 [Wordファイル／19KB]」を提出します。
内容審査後に「予防接種実施依頼書」、「予診票」を郵送等でお渡しします。

２　医療機関で予防接種を受ける

予防接種を受ける際は、以下の書類等を医療機関に持参してください。予約が必要な場合がありますので、医療機関にお問い合わせください。

１　予防接種実施依頼書
２　予診票
３　母子健康手帳
４　接種費用

※予診票は、医療機関側の様式を使用して頂いても構いません。
※依頼書の宛名の医療機関で、有効期限内に接種を受けてください。医療機関を変更する場合や、有効期限が切れている場合は、依頼書の再申請が必要です。

３　医療機関で書類を受け取る

予防接種終了後は、医療機関から次の書類をお受け取りください。

１　領収書（予防接種の種類と金額がわかるもの）
２　予診票（原本または写し）

４　接種費用の助成を申請する

こども家庭課へ「予防接種費用償還払い申請書 [Wordファイル／14KB]」に次の書類を添えて提出します。

１　領収書（予防接種の種類と金額がわかるもの、写し不可）
２　予診票（原本または写し）
３　予防接種の記録が記載されているもの（母子健康手帳、予防接種済証など）
４　予防接種費用償還払い請求書 [Wordファイル／10KB]

定期予防接種の健康被害救済制度について

この手続きを経て受けた予防接種は、町が実施する定期予防接種として健康被害救済制度の対象となります。万一健康被害が生じた際に、予防接種法に基づく健康被害救済制度の給付を受けられる場合があります。

関連リンク「予防接種健康被害救済制度」（厚生労働省）＜外部リンク＞