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介護保険様式集

印刷用ページを表示する更新日:2021年6月18日更新

押印の見直しについて

 介護保険最新情報vol.900~903および地方公共団体における押印見直しマニュアル(令和2年12月18日内閣府)により、一部の書類を除き、介護保険関係の書類の押印を廃止しました。

要介護認定関係

 介護保険のサービスを受けるためには、認定(要介護認定・要支援認定)を受けることが必要です。

(1)初めて要介護認定の申請をされる方は、こちらの申請書で申請して下さい。

要介護認定・要支援認定申請書新規 [PDFファイル/75KB]

(2)すでに受けている要介護認定の更新をされる場合は、こちらの申請書で申請して下さい。

要介護認定・要支援認定申請更新 [PDFファイル/76KB]

(3)要介護認定を受けたおられる方が状態の変化等により、要介護認定区分の変更を求めて申請される場合、こちらの申請書で申請して下さい。

要介護認定・要支援認定申請書区分変更 [PDFファイル/82KB]

(4)要介護認定に必要な「主治医意見書」を記載するときに参考にするものです。認定を受ける方の日頃の様子を主治医に伝えるためにご利用下さい。

主治医意見書予診票 [PDFファイル/63KB]

(5)要介護認定の申請を取り下げる場合、こちらの届出書で届出して下さい。

要介護認定・要支援(認定・更新認定)変更申請取下げ申請書 [PDFファイル/33KB]

(6)要介護認定の認定を取り消す場合、こちらの申請書で申請して下さい。

介護保険要介護・要支援認定取消し申出書 [PDFファイル/38KB]

サービス関係

要介護認定を受けた方が居宅サービスを利用するためには居宅サービス計画を作成する必要があります。この作成を事業所に依頼した場合には、届出書を提出して下さい。(介護サービスを使い始める前に届出をして下さい。)

町内地域包括支援センター・居宅介護支援事業所一覧 [PDFファイル/38KB]

(1)新規または更新により要介護1~5の認定を受けた方は、居宅介護支援事業所を選んで、こちらの届出書を提出して下さい。

居宅サービス計画作成依頼届出書 [Wordファイル/14KB]

居宅サービス計画作成依頼届出書 [PDFファイル/39KB]

(2)新規または更新により要支援1・2ならびに総合事業対象者となった方は、北広島町包括支援センター(役場保健課内)にご相談のうえ、こちらの届出書を提出して下さい。

予防居宅サービス計画作成依頼届出書(包括) [Wordファイル/15KB]

予防居宅サービス計画作成依頼届出書(包括) [PDFファイル/46KB]

(3)小規模多機能型居宅介護支援事業所でサービスを受けられる方は、こちらの届出書を提出して下さい。

居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模) [Wordファイル/16KB]

居宅サービス計画依頼届出書(小規模) [PDFファイル/48KB])

要介護認定に係る資料の閲覧・交付申請書 (事業者向け)

居宅介護支援事業所等が被保険者等の要介護認定・要支援認定等に係る資料の提供を受けたい場合に用いるものです。

【郵送により交付申請をされる場合は、次の書類を提出して下さい。】

(1)要介護認定に係る資料の閲覧・交付申請書

(2)切手を貼った返信用封筒

(3)本町に居宅届が提出されていない場合、契約書の写しなど契約関係の確認できる書類

※資料提供時にコピー料(1枚10円)の納付書を同封しますので、指定金融機関でお支払い下さい。

要介護認定に係る資料の閲覧・交付申請書 [Wordファイル/15KB]

要介護認定に係る資料の閲覧・交付申請書 [PDFファイル/64KB]

 

支給申請

(1)負担限度額申請書

【~令和3年7月31日適用の申請書】

介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/20KB]

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/72KB]

【令和3年8月1日適用~の申請書】

介護保険負担限度額申請書 [Wordファイル/23KB]

介護保険負担限度額申請書 [PDFファイル/83KB]

介護保険負担限度額申請書(記入例) [PDFファイル/107KB]

令和3年8月1日から負担限度額が変わります(厚生労働省チラシ) [PDFファイル/748KB]

(2)住宅改修費

住宅改修の申請をするときにご利用下さい。

住宅改修の着工前に必ず申請していただき、当該工事が保険給付の対象となる工事かの確認を受ける必要があります。

事前申請書 [Wordファイル/38KB]
支給申請書 [Wordファイル/17KB]
完了後の状況確認 [Wordファイル/18KB]
請求書 [Wordファイル/22KB]
説明書 [Wordファイル/20KB]
見積書(参考書類) [Wordファイル/20KB]

住宅改修変更・取下申請書 [Excelファイル/34KB]

 

事前申請書 [PDFファイル/87KB]
支給申請書 [PDFファイル/81KB]
完了後の状況確認 [PDFファイル/67KB]
請求書 [PDFファイル/63KB]
説明書 [PDFファイル/101KB]
見積書(参考書類 [PDFファイル/102KB]

住宅改修変更取下申請書 [PDFファイル/57KB]

 

(3)福祉用具購入費

福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル/17KB]
請求書 [Wordファイル/22KB]

福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル/65KB]
請求書 [PDFファイル/64KB]

(4)在宅ねたきり老人等介護手当 (お問い合わせ:北広島町地域包括支援センター)

在宅ねたきり老人等介護手当申請書 [Wordファイル/33KB]

在宅ねたきり老人等介護手当同意書 [Wordファイル/29KB]

 

在宅ねたきり老人等介護手当申請書 [PDFファイル/34KB]

在宅ねたきり老人等介護手当同意書 [PDFファイル/30KB]

(5)介護用品支給事業 (お問い合わせ:北広島町地域包括支援センター)

介護用品支給事業申請書 [Wordファイル/11KB]

介護用品支給事業申請書 [PDFファイル/45KB]

その他

介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/16KB]

介護保険通知郵送先宛名転送届出書 [Wordファイル/19KB]

介護保険通知郵送先宛名転送届廃止届出書 [Wordファイル/10KB]

介護保険料還付請求書 [Wordファイル/12KB]

委任状 [Wordファイル/9KB]

 

介護保険被保険者証再交付申請書 [PDFファイル/44KB]

介護保険通知郵送先宛名転送届出書 [PDFファイル/26KB]

介護保険通知郵送先宛名転送届廃止届出書 [PDFファイル/29KB]

介護保険料還付請求書 [PDFファイル/34KB]

委任状 [PDFファイル/14KB]

その他 (事業所向け)

介護保険住所地特例対象施設入所・退所連絡票 [Wordファイル/13KB]

有効期間の半数を超える短期入所についての理由書 [Wordファイル/20KB]

介護給付費過誤申立書 [Wordファイル/20KB]

例外給付に係る確認申請書 [Wordファイル/28KB]
医師の医学的所見 [Excelファイル/19KB]

事故報告書 [Excelファイル/34KB]

訪問介護の生活援助が規程回数を超える対象者届出書 [Wordファイル/14KB]

 

介護保険住所地特例対象施設入所・退所連絡票 [PDFファイル/24KB]

有効期間の半数を超える短期入所についての理由書 [PDFファイル/41KB]

過誤給付費過誤申立書 [PDFファイル/21KB]

例外給付に係る確認申請書 [PDFファイル/77KB]

医師の医学的所見 [PDFファイル/82KB]

事故報告書 [PDFファイル/118KB]

訪問介護の生活援助が規程回数を超える対象者届出書 [PDFファイル/39KB]

認定調査委託関係 (事業者向け)

認定調査 特記事項様式 [Wordファイル/23KB]

認定調査 特記事項様式 [PDFファイル/83KB]

要介護認定等訪問調査に係る委託料請求書 [PDFファイル/54KB]

要介護認定等訪問調査確認票 [PDFファイル/39KB]

主治医意見書関係 (医療機関向け)

介護保険主治医意見書作成料請求書 [PDFファイル/56KB]

 

介護職員研修受講費補助金様式

申請書 [Excelファイル/26KB]
請求書 [Wordファイル/20KB]

申請書 [PDFファイル/40KB]
請求書 [PDFファイル/37KB]

 

 

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