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介護保険様式集

印刷用ページを表示する更新日:2019年8月1日更新

訪問介護の生活援助が規定回数を超える対象者届出書

主治医意見書予診票

要介護認定・要支援認定申請書

※介護保険サービスを利用するためには要介護認定の申請が必要です。申請はこちらの申請書でできます。

要介護認定・要支援認定申請書新規 [PDFファイル/137KB]
要介護認定・要支援認定申請書更新 [PDFファイル/140KB]
要介護認定・要支援認定申請書区分変更 [PDFファイル/148KB]

居宅サービス計画作成依頼届出書

居宅サービス計画作成依頼届出書 [Wordファイル/23KB]

居宅サービス計画作成依頼届出書 [PDFファイル/103KB]

居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模)

居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模) [Wordファイル/28KB]

居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模 ) [PDFファイル/121KB]

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書 [Wordファイル/32KB]

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/187KB]

介護保険料還付請求書

介護保険料還付請求書 [Wordファイル/21KB]

介護保険料還付請求書 [PDFファイル/82KB]

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/24KB]

介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/58KB]

介護保険通知郵送先宛名転送届出書

※介護保険関係の書類の郵送先を住所地以外へ変更するには届出が必要ですので、こちらの届出書を役場へ提出してください。

介護保険通知郵送先宛名転送届出書 [Wordファイル/35KB]

介護保険通知郵送先宛名転送届出書 [PDFファイル/69KB]

委任状

委任状 [Wordファイル/16KB]

委任状 [PDFファイル/36KB]

介護保険住所地特例対象施設入所・退所連絡票

介護保険住所地特例対象施設入所・退所連絡票 [Wordファイル/22KB]

介護保険住所地特例対象施設入所・退所連絡票 [PDFファイル/86KB]

有効期間の半数を超える短期入所についての理由書

有効期間の半数を超える短期入所についての理由書 [Wordファイル/20KB]

有効期間の半数を超える短期入所についての理由書 [PDFファイル/91KB]

閲覧・交付申請書

閲覧・交付申請書 [Wordファイル/25KB]

閲覧・交付申請書 [PDFファイル/63KB]

介護給付費過誤申立書

介護給付費過誤申立書 [Wordファイル/20KB]

介護給付費過誤申立書 [PDFファイル/66KB]

認定調査 特記事項様式

認定調査 特記事項様式 [Wordファイル/49KB]

認定調査 特記事項様式 [PDFファイル/171KB]

住宅改修書類一式

事前申請書 [Wordファイル/38KB]
申請書 [Wordファイル/30KB]
完了後の状況確認 [Wordファイル/18KB]
請求書 [Wordファイル/22KB]
説明書[Wordファイル/33KB]
見積書(参考書類) [Wordファイル/20KB]

事前申請書 [PDFファイル/209KB]
申請書 [PDFファイル/176KB]
完了後の状況確認 [PDFファイル/67KB]
請求書 [PDFファイル/63KB]
説明書[PDFファイル/168KB]
見積書(参考書類 [PDFファイル/102KB]

福祉用具購入費支給申請様式

申請書 [Wordファイル/30KB]
請求書 [Wordファイル/22KB]

申請書 [PDFファイル/147KB]
請求書 [PDFファイル/64KB]

福祉用具貸与の例外給付に係る様式

例外給付に係る確認申請書 [Wordファイル/28KB]
医師の医学的所見 [Excelファイル/19KB]

例外給付に係る確認申請書 [PDFファイル/77KB]
医師の医学的所見 [PDFファイル/82KB]

介護職員研修受講費補助金様式

申請書 [Wordファイル/20KB]
請求書 [Excelファイル/27KB]

申請書 [PDFファイル/75KB]
請求書 [PDFファイル/74KB]

 

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